Rapport från CRU-symposium 2012 i Uppsala

Den 4-5 december 2012 samlades forskare och intresserade från olika professioner för att samtala kring laktation hos däggdjur och människa. CRU står för "Centre for reproductive biology i Uppsala" och är ett tvärvetenskapligt samarbete, som bland annat anordnar detta symposium där forskare kan presentera aktuell forskning och senaste studier.
Här följer några axplock ur de presentationer som hölls.

Mjölkkörtelns anatomi och endokrina reglering av mjölkutsöndring hos olika arter.
Rupert M.Bruckmaier
Mjölkkörteln består av mjölkproducerande alveoli, som omges av ett grenverk av myoepitelceller -en slags muskelcell som, genom inverkan av hormonet oxytocin, drar ihop sig så att mjöken i alveolen pressas ut mot det gångsystem som slutligen mynnar på bröstvårtan/spenen.
En del djurslag av så kallade mjölkcisterner av relativt betydande volym. Detta innebär att de kan erbjuda sin avkomma mjölk redan innan oxytocinet utsöndras genom den sk utdrivningsreflexen. Get, nötkreatur och vattenbuffel är exempel på djurarter som har cisterner medan exempelvis råtta, människa och gris inte har betydande cisterner. Det innebär att deras avkomma måste stimulera mjölkkörteln och sedan invänta utsöndringen innan någon betydande mjölkmängd är att förvänta.
Vattenbuffeln skiljer sig något dock då deras spenar är försedda med muskulatur som gör att mjölk inte släpps ut från mjölkcisternerna förrän utdrivningsreflexen har utlöst.

Mjölkutsöndring; jämförande studier speciellt riktade mot kvinnor och suggor.
Peter Hartman
Mjölkutsöndring hos sugga och kvinna är speciellt intressant då suggan har den största, kända, kontrollen över sin mjölkutsöndring medan kvinnans knappt är kartlagd alls.
Hos suggan utsöndras oxytocin när kultingarna har fattat tag om sin spene. Mjölkutsöndring sker sedan till alla spenar samtidigt och under en begränsad period på ungefär 15 sekunder. Detta gör att starkare kultingar inte kan konkurrera ut svagare genom att först äta på sin spene och sedan ta någon annans. Oxytocinet gör också att suggan blir lugn och ligger still och riskerar på så sätt inte att skada någon kulting.
Hos kvinnor finns det inte någon stor korrelation mellan att uppleva sig känna av sin utdrivning och faktiskt ha en. Många kvinnor har utdrivning utan att känna av den. Detta har man kunnat se med hjälp av ultraljud av bröstet under amning. Barnet får i sig den största delen mjölk på de två första utdrivningarn för varje amning. I traditionella kulturer ammas barnet vanligen flera gånger per timme och där kan man förvänta sig att barnet får i sig den största delen mjölk redan på första utdrivningen. Man har också sett att människans barn ofta slutar äta just under en utdrivning, vilket stödjer teorin om barnets förmåga till självrelgering under amning.
Under de olika mätningarna av oxytocinhalt hos kvinnor kunde Peters team utlinjera fyra olika sorters mönster hos de olika kvinnorna. 25% hade en kraftig peak, 44% uppvisade mutipla oxytocinutsöndringar, 8% en snabb utsöndring och de resterande 24% ett relativt avvikande mönster med en del utsöndringar i början, följt av en nedgång och sedan en kraftigare uppgång. Det finns dock inga korrelationer att göra mot dessa mönster i dagsläget utan får för närvarande betraktas som ett konstaterande bara. Samma mönster förekom hos kvinnorna vid 8 månader och vid 12 månader.
Oxytocin utsöndras i blodet men även till olika ställen i hjärnan. Det har visat sig bland annat bidra till en ökad social aktivitet, vilket en del caféer i Australien har tagit fasta på och gärna lockar till sig ammande kvinnor samt en ökad inlärningsförmåga.
Många kvinnor har säkert upptäckt att deras mjölk ser något blåaktig ut. Förklaringen till detta är att den vita färgen kommer av kaseinet, som har en låg förekomst i människans mjölk.

Betydelsen av residualmjölk på mjölkmängd och mjölksammansättning hos mjölkkor.
Sabine Ferneborg
Vid ett försök mjölkades mjölkkor 2 respektive 4 gånger per dag samt gavs en hög dos oxytocin för att få ut den så kallade residualmjölken. Man kunde konstatera att mjölkning fyra gånger dagligen gav mer mjölk än två gånger dagligen. Och senare under symposiet fick vi också lära oss att det optimala för mjölkmängden hos mjölkkor är mjölkning 3-4 gånger per dygn. Mjölkning en gång per dygn eller över fyra gånger per dygn ger mindre mjölkmängd.
Urmjölkning av residualmjölken, dvs den mjölk som blir kvar efter en normal urmjölkning, sågs också kunna öka mjölkmängderna och det oavsett om kon mjölkades två eller fyra gånger under dygnet. Urmjölkning av residualmjölken hade ingen effekt på mjölkens sammansättning.

Kan mjölken sammansättning förändras genom avkommans diande hos get?
Madeleine Högberg
Hos den svenska lantrasen innehåller mjölken låga halter av fett och kasein, vilket är negativt för osttillverkning. Andra raser har bättre mjölksammansättning och man frågade sig därför om detta delvis kunde ha att göra med mjölkningsrutinerna. Man jämförde därför mjölkens sammansättning vid urmjölkning innan killingen hade diat samt vid urmjölkning efter det att killingen hade diat. Detta då en stor del av getens mjölk finns i mjölkcisternen och cisternmjölken innehåller lägre fetthalter bland annat. Tillåter man killingen att dia innan urmjölkning är hypotesen att den urmjölkade mjölken istället ska få en högre fett- och kaseinhalt eftersom man då inte får med cisternmjölken.
Försöket visade att så var fallet. Att killingen genom sitt diande skulle orsaka sämre ostmängder, vilket var en av farhågorna, fick inte stöd i studien.

Påbörjande av amning efter kejsarsnitt.
Eva Nissen
Man kunde se att barnets beteende i sitt sökande efter bröstet fördröjdes efter ett kejsarsnitt. Lärdomen att ta av studien är att det är av största vikt även för snittade barn att få ligga hud mot hud med mamman tills dess barnet har tagit tag och ammat första gången. Man kan där inte sätta någon tidsgräns eftersom det viktiga är att inte störa barnets hud mot hud kontakt.
I försöket hade man bland annat låtit barn sitta hud mot hud med sin pappa och sedan sin mamma och andra oavbrutet hud mot hud med sin mamma.
En fråga från publiken om barnet fann bröstet och började amma inom samma tidsintervall från det att barnet kommit i hud mot hud kontakt med sin mamma oavsett om denna kontakt kom direkt eller efter en stunds hudkontakt med sin pappa fick inget svar. Det vore dock intressant att få veta eftersom budskapet ibland, till mammorna, är att "det är aldrig för sent" när det gäller att initiera amning. Det kan också ha betydelse i en stödsituation att veta om en icke direkt hudkontakt till mamman kan ha inverkan eller inte.
Ett observandum, som föreläsaren tog upp. var att alla mammorna i studien var påverkade av läkemedel och att detta kan ha betydelse för barnets förmåga att hitta bröstet. Naturligtvis kan man inte låta bli att ge mammorna läkemedel inför ett kejsarsnitt men man borde forska vidare på alternativa smärtlindringar var föreläsarens budskap.

Vikten av mjölkkörtelns sekretion i evolutionen och konsekvenser för den lakterande kon.
Rupert M. Bruckmaier
Det kan konstateras att kons förmåga att producera mjölk inte påverkas av foderintaget i början av laktationen. Då sker mjölkproduktionen på bekostnad av hennes egna kroppsreserver.
Senare i laktationen, efter 4-6 veckor, ger dock ett bristande matintag en minskad mjölkmängd. Föreläsaren tolkar detta som att kalvens överlevnad är av största vikt och då kalven har mjölken som enda näringskälla, dvs i början av laktationen, har evolutionen sett till att mjölk kan produceras oavsett fodertillgång. När däremot kalven kan äta annan föda, och bör äta annan föda för att våmen ska utvecklas normalt, kan mjölkmängderna strypas om fodertillgången till kon minskar.
Även IgG molekylen indikerar detta förhållande. IgG förekommer, hos ko, endast i råmjölken. Senare utsöndring av IgG genom mjölken vore ett slöseri med resurser för kon då kalven inte längre kan ta upp molekylen då och dessutom kostar för mycket i energi att tillverka för kon.
Genom avel har man ökat mjölkmängderna och halterna av fett och proteiner men inte av IgG. Detta gör att mjölkkors råmjölk har olika halter av IgG och köttdjur allmänt har högre halter. Detta är av vikt inom produktionen när det gäller att få i kalven en tillräcklig mängd av IgG under sina första mål mat eftersom bristande intag kraftigt kan påverka kalvhälsan negativt.

Mjölkens direkta immunsystem och avlägsnande av mjölk.
Kerst Stelwagen
Under denna föreläsning beskrevs bland annat funktionen av de sk tight junction, som håller samman cellerna i alveolerna. Fynd stödjer att dessa kopplingar mellan cellerna också har direkt förbindelse till varje cells cytoskelett och på så sätt kan ha direkt påverkan på de mjölkbildande cellerna.
I försök kunde föreläsaren se att långa uppehåll mellan urmjölkningar orsakde läckage mellan tight junctions/kopplingarna. Ett flertal studier med olika upplägg stödjer detta. Åt andra hållet sågs också att tight junctions/kopplingarna blev tätare när urmjölkning skedde oftare. Mellan raderna kunde utläsas att detta kan vara ytterligare en mekanism som reglerar mjölkmängderna. Hos ko är det bland annat fyllnaden av mjölkcisternen som kunnat konstateras reglera mjölkmängderna. Så när mjölkcisternerna blir fyllda stiger trycket i dem. Till slut har detta förhöjda tryck etablerats uppåt genom mjölkgångarna och till alveolerna där trycket får tight junctions att öppnas upp. När detta sker påverkas även de mjölkbildande cellernas cytoskelett varför mjölkmängderna kan tänkas regleras genom lokala effekter direkt i cellen.
(egen komm. I en diskussion under pausen föddes tanken att hos exempelvis människa, som inte har några mjölkcisterner, kan påverkan av trycket vara än mer direkt och tidsmässigt snabbverkande för reglering av mjölkproduktionen)
Föreläsaren tog även upp en del av det komplicerade immunsystem som förekommer i mjölkkörteln. När en patogen kommer in i mjölkkörteln stimuleras det direkta immunsystemet till att dels avdöda patogenen och dels sända ut cytokiner, som stimulerar till neutrofilmigrering från blodet in till mjölken. Neutrofilerna i mjölken sänder bland annat ut sk AMP, som hjälper det fördröjda immunsystemet att bilda försvar mot patogenen.
I ett försök där mjölkkor gick från mjölkning 2 gånger per dag till 1 gång per dag ökade neutrofilerna och laktoferrinet i mjölken. Detta är något man börjat titta närmare på för utvinning av fler produkter från mjölken. Laktoferrin är något som redan idag används i olika produkter och är därför av ekonomiskt intresse att öka halterna av.
Slutligen redogjordes för ett försök där bröstmjölk från kvinnor med fullgågna barn, barn födda v.32-36 samt barn födda v.28-32 analyserades på beståndsdelar från immunsystemet (secretol A, IgG, laktoferrin mm). Analysering av bröstmjölken skedde under barnets andra samt femte levnadsvecka. Man fann att beståndsdelarna fanns där i alla grupper. Detta förvånade föreläsaren då han inte räknat med att dessa skulle vara förekommande för de prematura grupperna. Halterna av de olika beståndsdelarna sjönk från 2a till 5e veckan med undantag för gruppen med barn födda v.28-32.

Mastit hos köttdjur - ett hot mot kalvtillväxten?
Karin Persson Waller
I en studie där 10 köttdjursbesättningar undersöktes kunde man konstatera att mastiter förekommer även hos köttdjur. Prov togs från utvalda djur strax efter kalvning och strax innan avvänjning. Den patogen man fann oftast var Staf. aureus och därefter koagulasnegativa stafylokocker. I viss mån förekom även Streptococcus dysgalactia et. uberis. Bakteriella fynd hittades i betydande omfattning både efter kalvning och innan avvänjning. Ungefär hälften (48% resp 57%) av djuren hade ett celltal på över 200 000 och kring 40% hade påvisad infektion vid båda mättillfällena.
Staf. aureus är känd för att orsaka minskade mjölkmängder och en minskad kalvtillväxt på 5-12%.
Infektionsgraden varierade mellan besättningarna och prevalensen var mellan 0-33%. Detta är något man bör titta närmare på i kommande studier.

Hur effektivt är enrofloxacin mot akut klinisk mastit orsakad av E.coli på mjölkkor?
Ylva Persson
Det finns många studier kring användandet av enrofloxacin på kolimastiter och resultaten är ofta motsägesfulla. Enrofloxacin är ett viktigt antibiotikum och som i dessa tider av ökande resistens bör reserveras för humansidan.
Studien syftade till att göra den första blindstudien för användandet av enrofloxacin på kolimastiter. 117 kor med kraftig akut mastit anmäldes till studien. Samtliga behandlades med enrofloxacin eller placebo och NSAID samt provtogs i en dubbel blindstudie. Utöver detta var veterinärerna tillåtna att sätta in behandling i form av penicillin, kalcium eller vätskebehandling efter behov.
I studien framkom att 59 djur kunde påvisas med E.coli vid bakteriell odling av mjölken.
Vid den bakteriella odlingen framkom att ungefär 50% av korna hade växt av någon form av grampositiv bakterie. Av de som hade växt av E.coli förekom dödsfall hos nio av djuren. Av dessa nio hade sex djur behandlats med placebo och tre djur med enrofloxacin (bland de övriga förekom tre dödsfall).
Lärdom att ta hem är att enrofloxacin inte räddar liv. Kor med akut misstänkt kolimastit ska därför inte behandlas med enrofloxacin. Lämpligare är att, förutom adekvat understödjande terapi, behandla med penicillin eftersom ca 50% av fallen faktiskt var grampositiva mastiter.

Infektionsmönster hos Stafylococcus aureus, Streptococcus dysglactieae och Streptococcus uberis under tidig laktation hos mjölkkor.
Åsa Lundberg
Studien jämförde förekommande infektion på dag 0 och dag 4 i laktationen. Prover från varje enskild juverdel togs.
Fynden som sågs var att Staf. aureus var vanligast både på dag 0 och dag 4 och var något mindre vanlig hos förstakalvare än övriga (uppdelning skedde i förstakalvare, andrakalvare och tredje- (eller högre) kalvare).
Streptokockerna var vanligare på gruppen tredje(eller högre)kalvare.
Att invänta från studien är genotypning av bakterierna för att se om det är samma genotyp som förekommer vid infektionerna på dag 0 och dag 4 samt om samma genotyper förekommer på olika gårdare samt analys av cellhalterna ser ut. De preliminära resultaten är att cellhalternas korrelation mot de bakteriella fynden tycks skilja sig åt mellan gårdarna.

Fikaprat.
Och slutligen några ord om de samtal jag förde under fikapauserna.

Mastit förekommer även på hund, vars mjölkkörtlar liknar människan och bland annat saknar mjölkcisterner. Man ser också att olika delar av mjölkkörtelns alveoler kan vara antingen aktiva eller icke aktiva samtidigt.
Mastiter på hund är oftast bakteriellt orsakade och som behandling bör man i första hand ge smärtstillande. Det är en god idé att försöka se till att valparna inte diar från den affekterade juverdelen. Och på grund av valparna bör man inte heller ge tiken antibiotika utan hellre försöka mjölka ur den affekterade juverdelen.

Urmjölkning vid mastiter på ko kan vara en bra idé, det ska dock inte överdrivas. Och urmjölkning ska ske med resvervation för risken att skada vävnaden om den är kraftigt inflammerad. Då kan exempelvis maskinmjölkning vara väl hårdhänt.
Rupert anger också att man vid fullständig tömning av ett mastitjuver även fråntar juvervävnaden en hel del inflammatoriska fördelar som ju finns i mjölken. Så det enkla rådet om urmjölkning vid mastit är trots allt inte så enkelt!

Jag konstaterar också att det är synd att ingen från humansidan har något att rapportera angående mastit på människa. Forskarna jag pratar med vet inte om att det faktiskt är vanligt förekommande.
Mastit hos människa är dock oftast inte bakteriellt orsakad utan främst av inflammatorisk karaktär. Hos människa kan man se att smärtlindring har stor betydelse för välmåendet trots att det inte förkortar sjukdomsperioden. Förebyggande åtgärd för lättare mastiter (sk mjölkstockningar) kan ske genom förtäring av sk SPC-flakes.

Hos suggor förekommer icke patogent orsakade juverinflammationer och behandlingen består främst av smärtlindring.

Två studier jag tänker sätta upp på min lista att försöka få tag på och läsa är:
"Serotonin as a homeostatic regulator of lactation" R.J Collier et al och
"The evolution of milk secretion and it´s ancient origins" O.J. Oftendal et al

Och slutligen ett stort tack till Sigrid Agenäs som stod för en fanastisk planering av eventet och även bidrog med personligt engagerat och levande bevis på att laktation/amning berör genom sin uppriktighet efter föreläsningen om amning efter kejsarsnitt!
Även en hälsning och tack för trevligt möte med Ylva Persson och Elisabeth Kylberg -alltid roligt att kunna ses!
Stort tack till Marie Nykvist, veterinärstudenten, som med sin frikostiga utlåning av bostad gjorde det möjligt för mig att alls kunna delta!
Och Tack SJ för att jag (förhoppningsvis) kom hem till slut. Trots allt.