Hur ska man tänka som ammande under Ramadan?

Fuskar lite och lägger upp min tentamensfråga med svar som inlägg kring amning i fastetid. :)

En nyförlöst mamma med avsikt att helamma sitt barn enligt rekommendationen vill delta i Ramadan. Hon är övertygad om att hennes bröstmjölk inte kommer att påverkas av att fullt ut delta i Ramadan, som för henne och hennes familj är en mycket viktig del av deras religiösa tro. Hur bör man bemöta henne? I vilken utsträckning har hon rätt i sina tankar kring Ramadans påverkan på bröstmjölken?

En ammande kvinnas förutsättningar för att nå sina amningsmål har stor del i hur stödet omkring henne och förståelsen för hur hennes situation ser ut (1,2). För att veta hur just denna kvinnas uppfattningar kring religionen och amningen ser ut behöver man veta mer om vilka traditioner som tillhör just hennes muslimska lära. För Sunnimuslimen är en väl utförd amning att jämställa med martyrskap och för de flesta muslimska kontexter är amningen en plikt och något som kommer gagna kvinnan själv med framförallt barnet (3,4,5,7). Den muslimska läran beskriver olika sätt för kvinnan att hantera amningen och amningen under fastan så att både lösningar som att avstå fasta under amning och att låta barnet ammas även av en annan kvinna är möjliga (11,12). Koranen förbjuder att fastan utförs på ett sådant sätt att personens liv är i fara (10).

Kvinnan är nyförlöst och det framgår inte av frågeställningen om hennes mjölkproduktion har kommit igång ännu. För modern som fortfarande är i laktogenes I har jag inte lyckats hitta evidens för hur mat- och vattenintag påverkar mjölkbildningen eller mjölkens innehåll. För den senare amningsperioden (mogen mjölk) finns forskning som talar för att den totala mängden bröstmjölk som produceras kan minska vid kraftigt minskat födointag dock utan att själva innehållet i bröstmjölken förändras (1). Eftersom Ramadan nödvändigtvis inte innebär långtidssvält då födointag är tillåtet fram till dess solens första stråk åter är synliga (6) är det tänkbart att ge kvinnan förslaget att hon lägger upp sina dygn så de medger vila och ordentligt födointag förutom de, för henne, obligatoriska åtagande i och med fastan (11).

Den påfrestning som fastan i sig kan utgöra för en ammande kommer i form av hypoglykemi och med en ökad glukoneogenes och ketonkroppsbildning som följd. Detta gäller speciellt om fastan överstiger 30 timmar (8). Det katabola tillståndet påbörjas redan 4-5 timmar efter måltiden och är till viss del att ses som kroppens normala regleringssystem. Det katabola tillståndet är också associerat med hormoner som adrenalin och kortisol (9) och är som sådant tänkbart att påverka amningen negativt då utdrivningsreflexen hämmas av bland annat adrenalin (1). En hämmad utdrivningsreflex kan fördröja den viktiga fysiologiska ökningen av mjölkmängderna i början av amningen och på sikt försvåra amningen (1). Den mer uttalade hypoglykemin som fastande under amning kan innebära bör även beaktas särskilt för mamman med diabetes typ 1 då kombinationen av dessa två faktorer kan innebära hälsofara (1,8,9,11).

Kostrekommendationerna bör inriktas på att underlätta för kvinnan på bästa sätt. Sportdrycker kan påverka vätskeupptaget och kan därför vara att rekommenderas till viss del. Fett sänker magsäckstömningshastigheten och kan därför avrådas i början av fastans brytande för att underlätta för henne att få i sig tillräcklig mängd näring under dygnets mörka timmar. En god fysisk kondition underlättar en jämn nivå av blodglukos. I övrigt är förmågan att få i sig nödvändig mängd mat under en kortare tid på dygnet förenat med den mättnadskänsla individen känner. Mättnadskänslan kan påverkas av måltidens innehåll av fett, kolhydrater och proteiner. Det är dock inte helt klarlagt exakt hur detta sker och det tycks föreligga viss individvariation på hur vi reagerar (9).

Diskussion:
Av ovan framgår att diskussionen med mamman och pappan bör innehålla information om de eventuella negativa faktorerna som Ramadan kan innebära för just henne och hennes barn då Koranen påbjuder att fasta inte ska göras på ett hälsovådligt sätt. Vid diabetes typ 1 samt så nyförlöst att hon befinner sig i laktogenes I finns orsak att direkt avråda henne från fastan och råda henne att tillsammans med sin man, familjen eller Imamen hitta ett alternativ.
Man får ge henne rätt i att bröstmjölken inte behöver påverkas vad gäller innehållet men man bör upplysa henne om hur mängden bröstmjölk och amningen i sig kan påverkas.
Är hon i övrigt frisk och inga komplicerande faktorer föreligger så blir mitt råd att hon förbereder sig i tid om så är möjligt. Hon kan långsamt vänja in kroppen till en annan måltidsordning med målet att lägga ett frukostliknande intag vid fastans avbrytande under dygnet och en blodglukosstabiliserande måltid vid soluppgången. Hon kan också fundera över möjligheten att optimera sin fysiska kondition, inom rimliga gränser med tanke på hennes tillstånd, innan fastan för att underlätta mer stabilt blodglukos under den katabola fasen. Jag skulle också be henne fundera över hur hon kan lägga upp intaget av livsmedel utifrån hur hon reagerar på olika livsmedel samt utifrån eventuella kulturella faktorer i syfte att hinna få i sig nödvändig mängd och sort av livsmedel under den tid fastan medger födointag.
Bemötandet bör vara med respekt för hennes tro och kultur och med insikt kring hur viktig både amningen och Ramadan är för den muslimska kvinnan (förutsatt att hon är muslimsk, vilket inte klart framgår av frågeställningen).

1.  Riordan J., Wambach K. Breastfeeding and human lactation. 4th ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2010.
2.  Byström A, Janson E., Pihström-Axelsson M. Kulturella skillnader i amning (examensarbete, Amning och bröstmjölk 7,5p). Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet. 2010.
3.  Mission Islam. Advice for the new mother. Mission Islam nov 2013. http://www.missionislam.com/family/advicenew.htm (Hämtad 2013-11-25).
4.  Al-Islam.org. Chapter 8: After delivery. Ahlul Bayt Digital Islamic Library Project 1995 – 2013 http://www.al-islam.org/from-marriage-to-parenthood-heavenly-path-abbas-and-shaheen-merali/chapter-8-after-delivery (Hämtad 2013-11-25).
5.  IslamCan.com. Importance of breastfeeding a muslim child. IslamCan 2001. http://www.islamcan.com/raising-children-in-islam/importance-of-breastfeeding-a-muslim-child.shtml (Hämtad 2013-11-25).
6.  Qur´ãn. Surat Al-Baqarah 2:187. Quran.com. http://quran.com/2/187 (Hämtad 2013-11-25).
7.  Ertem IO, Kaynak G, Kaynak C, Ulukol B, Gulnar SB. Attitudes and practices of breastfeeding mothers regarding fasting in Ramadan. Child Care Health Dev. 2001 Nov;27(6):545-54.
8.  Mahmoud A. Mohammad, Agneta L. Sunehag, Shaji K. Chacko, Amy S. Pontius, Patricia D. Maningat, and Morey W. Haymond. Mechanisms to conserve glucose in lactating women during a 42-h fast. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009 October; 297(4): E879–E888.
9. Abrahamsson L., Andersson A., Nilsson G, Näringslära för Högskolan från grundläggande till avancerad nutrition. 6 uppl. Stockholm: Liber, 2013.
10.  Qur´ãn. Surat An-Nisã 4:29. Quran.com. http://quran.com/4/29  (Hämtad 2013-11-25). 
11.  UmmMaryam. Ramadan: Fasting for pregnant and lactating mothers. Islam is perfect. 2007. http://islamisperfect.wordpress.com/2007/09/09/ramadan-fasting-for-pregnant-and-lactating-mothers/ (Hämtad: 2013-11-25).
12. Qur´ãn. Surat Al-Baqarah 2:233. Quran.com. http://quran.com/2/233  (Hämtad 2013-11-25).